独立行政法人国立病院機構さいがた病院　院内感染対策指針

　この指針は、院内感染の予防・再発防止対策及び集団感染事例発生時の適切な対応など独立行政法人国立病院機構さいがた病院（以下「当院」という。）における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

（１）院内感染対策に関する基本的考え方

　当院の院内感染対策は、医療機関内においては感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、手厚い医療的なケアを行う際に必然的に起こりうる患者・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。あわせて感染経路別予防策を実施する。
　個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応することを目指す。
　また、院内感染が発生した事例については、速やかに補足、評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善して行く。
　更に、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者に信頼される医療サービスを提供して、医療の質の向上に寄与することを基本姿勢とする。
　こうした基本姿勢をベースにした院内感染対策活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

（２） 院内感染防止対策委員会

　院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、副院長を長とする院内感染防止対策委員会を設置する。
　その活動は別途定める国立病院機構さいがた病院院内感染防止対策委員会規程の定める処による。 　　

（３）国立病院機構さいがた病院　院内感染予防対策チーム（以下ＩＣＴ）

　院内感染防止対策委員会で審議された院内感染対策活動を、より効率よく活動的に実践するために、院内感染防止対策委員会の下部組織としてＩＣＴをおく、その活動は別途定めるＩＣＴ規程の定める処による。

（４）安全管理室の役割

　 安全管理室は上記各機関と連携を密に保ちながら、的確な指示、必要となる報告を行う。

ＩＣＴは、必要な場合に、個別、部署単位、全職員を対象に研修会を開催す。
ＩＣＴは、その構成メンバーを対象に検討会議、研修会を定例開催する。
ＩＣＴは、院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

　院内感染とは、病院内で治療を受けている患者が、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を指す。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
　当院の臨床検査科の細菌検査結果から微生物の検出状況を把握し、院内感染防止対策委員において全体への周知を行う。
　ＩＣＴは年間計画に基づき院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行う。

　当院安全管理室がその中心的な任務を担い以下の方針に沿って対応する職員、及び各部院内感染対策担当者は、院内感染発生を疑われる事例が発生した場合には安全管理室に通報する。安全管理室は詳細の把握に努め、必要な場合には 院内感染防止対策委員会、ＩＣＴ、専門家の招集を行い、対策に介入する。
　感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する。

　事前に当院としての対応策を策定し、発生に備える。また、特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、県担当部、国立感染　症研究所などと連携を取って対応する。

　本指針は、院内ＬＡＮを通じて全職員が閲覧できる。また、病院ホームページにおいて一般に公開する。